Xem bệnh án tràn dịch màng phổi

Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và cả pháp lý nó được bảo quản theo cấp độ bảo mật cao của pháp luật về bí mật nhà nước. Bình thường người bệnh chỉ được cung cấp hồ sơ bệnh án bản tóm tắt thay vì bản hoàn chỉnh. Trong bài ngày hôm nay chúng ta sẽ cùng tìm hiểu về một bản thông tin tóm tắt về bệnh án tràn dịch màng phổi.

Bệnh án tràn dịch màng phổi

Thông tin: Nguyễn Đăng X, nam, 65 tuổi, làm nghề phụ hồ, lao động tự do

Lý do nhập viện: sốt cao, tức ngực, khó thở

Bệnh sử: Khởi bệnh 10 ngày trước khi nhập viện với các triệu chứng rõ ràng sốt cao, ho khan kéo dài, tức ngực, đau ngực phía bên phải kèm hiện tượng khó thở, nhập viện tại Khoa Ngoại lồng ngực, bệnh viện Bạch Mai.

Chẩn đoán: bệnh nhân đã được chụp Xquang ngực và chẩn đoán Xquang là tràn dịch màng phổi phải, theo dõi viêm phổi. Từ lúc nhập viện đến lúc khám, bệnh nhân đã được rút dịch màng phổi, sau đó tình trạng bệnh có tiến triển một cách rõ rệt, bệnh nhân bớt khó thở, bớt đau ngực hơn tuy nhiên vẫn ho, người mệt mỏi chán ăn, sức khỏe giảm sút.

Tiền căn:

  • Tiền căn nội khoa chưa có ghi nhận
  • Tiền căn ngoại khoa: không
  • Hút thuốc lá 2-3 điếu/ ngày, rượu bia thỉnh thoảng
  • Gia đình chưa có ai mắc bệnh tương tự

>> TÌM HIỂU THÊM: Điều trị tràn dịch màng phổi bằng phương pháp nào mới hiệu quả?

Thăm khám lâm sàng:

Mạch đập 80 lần/phút, huyết áp: 140/80mmHg,

Nhiệt độ cơ thể 38 độ C, Nhịp thở 30 lần/phút

Khám toàn thân:

  • Bệnh nhân vẫn tỉnh táo bình thường, tiếp xúc tốt
  • Niêm nhạt, kết mạc của mắt hơi vàng
  • Sờ thấy hạch ở thượng đòn phải
  • Tuyến mang tai, tuyến giáp không to
  • Tổng trạng trung bình.

Khám ngực:

  • Lồng ngực cân đối, di động không đều theo nhịp thở
  • Rung thanh phổi P giảm
  • Gõ đục vùng thấp 2 bên, phổi P rõ hơn phổi T
  • Nghe phổi thấy ran ẩm phổi P khi bệnh nhân nằm, âm phế bào giảm, tiếng cọ màng phổi P. Nghe tim thấy T1, T2 rõ, tiếng cọ màng tim

Khám bụng:

  • Bụng mềm, di động theo nhịp thở bình thường
  • Nhu động ruột khoảng 5 lần/phút.
  • Sờ không có điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm, bập bềnh thận
  • Gõ trong khắp bụng.

Khám ở các vị trí cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

Đặt vấn đề: bệnh nhân nam, 65 tuổi, nhập viện vì đau ngực, khó thở, sốt cao có các vấn đề chính là:

+ Tràn dịch màng phổi: khó thở, ho, đau ngực, hơi thở ngắn, rung thanh giảm, gõ đục vùng thấp, có tiếng cọ màng phổi

Chẩn đoán lâm sàng: bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi phải

Phim Xquang

Biện luận lâm sàng:

Bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng và cả triệu chứng thực thể về bệnh tràn dịch màng phổi có lẽ bên phải nhiều hơn trái. Bệnh nhân có kết mạc mắt hơi vàng có thể có vấn đề ở hệ thống gan mật nên cần làm xét nghiệm cận lâm sang nhằm sàng lọc bệnh lý gan mật nếu có.

Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng: Chụp Xquang, chụp CT scan ngực, siêu âm, xét nghiệm dịch màng phổi, xét nghiệm tầm soát virus viêm gan siêu vi B

Bên trên là một vài thông tin tóm tắt về bệnh án của bệnh nhân Nguyễn Đăng X 68 tuổi, sau khi khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cụ thể, chẩn đoán chính xác người bệnh bị tràn dịch màng phổi. Các bác sĩ đã kê đơn thuốc cũng như phác đồ điều trị riêng cho bệnh nhân.

 >>> Thắc mắc không của riêng ai: Tràn dịch màng phổi có nguy hiểm không?

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Top